联合使用caFFR、caIMR指导三支临界病变治疗一例

大会主持：曾勇教授、张俊峰教授、钱孝贤教授、姚启恒教授

讲    者：翟光耀教授、张虹教授、杨征教授、张恒彬教授

2024年3月30日，在CCIF 2024的冠心病精准诊疗专题会上，上海市第十人民医院的张恒彬教授分享了他联合使用caFFR、caIMR指导三支临界病变治疗的病例。

患者信息：

男，87岁。2周前无明显诱因下开始出现胸闷不适，伴心慌乏力，伴明显出汗、头晕。

既往史：高血压病史，脑梗死病史。

入院检查：

体格检查：BP：145/55mmHg。肌钙蛋白T 0.015ng/mL 。

超声心动图：主动脉轻度增宽；主动脉瓣少量返流。

初步诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（NYHA I级）；高血压（1级，很高危）；脑梗死个人史。

冠脉造影：

LAD中段弥漫性狭窄60%-70%；LCX中段狭窄60%；RCA近端局限性狭窄50%-60%。

功能学检查及诊疗决策：

LAD caFFR 0.73，阳性。此时测量caIMR不准，先行PCI，PCI成功后再测量caIMR。

LCX caFFR 0.87（阴性），caIMR 40.2（阳性）；RCA caFFR 0.96（阴性），caIMR 33.2（阳性）。LCX、RCA狭窄无需PCI，LCX、RCA下游有微循环功能障碍，需进行针对性药物治疗。

LAD的caFFR检查结果

LCX的功能学检查结果

RCA的功能学检查结果

术后复查：

LAD caFFR 0.90（阴性），caIMR 51.2（阳性），说明LAD介入治疗成功，但LAD下游也有微循环功能障碍。

LAD术后功能学检查结果

术后用药及随访：

阿司匹林肠溶片，硫酸氢氯吡格雷，阿托伐他汀钙，美托洛尔，缬沙坦，尼可地尔（改善冠脉微循环功能）。

患者出院后未再发胸痛。

术者体会：

临界病变，仅凭冠脉造影指导治疗，通常判定不造成心肌缺血，无需介入治疗。根据临床研究的结果，这样处置会造成35%的漏诊。本病例中，caFFR准确判断出LAD的病变造成了心肌缺血，并给与适当处置。

另外，冠脉微血管疾病也是心肌缺血的重要原因。无论冠脉大血管狭窄是否造成心肌缺血，患者都可能有冠脉微循环功能障碍。本病例中，使用caIMR判断出患者三支冠脉下游均存在微循环功能障碍，并处方尼可地尔有针对性改善微循环功能。

如果不进行caIMR检查，术者会想当然地认为LAD狭窄就是造成胸痛的原因。处置狭窄能改善胸痛，却不能完全消除胸痛。患者后续还会发生胸闷、胸痛，导致重复住院治疗，增加医疗资源的消耗。